Диагностика
Наличие специфического заболевания может быть заподозрено уже при сборе анамнеза. Хроническое, рецидивирующее кровохарканье у молодой женщины без других каких-либо симптомов наводит на мысль об аденоме бронха; обильное образование мокроты в сочетании с такими рентгенологическими признаками, как кольцевидные тени, изменение наполнения бронхов воздухом по типу «трамвайных линий», образование кист, характерны для бронхоэктазов; выделение гнойной мокроты наблю-дается, как правило, при абсцессе легкого; при потере массы тела и анорексии у курящего мужчины в возрасте старше 40 лет высока вероятность наличия бронхоген-ного рака; при недавней тупой травме грудной клетки повышен риск ушиба легких; острые плевральные боли отмечаются при тромбоэмболии сосудов легкого с развитием его инфаркта, а также при других заболеваниях, затрагивающих плевру и плевраль-ную полость (абсцесс легкого, кокцидиомикотические полости, васкулит). Некоторые данные, полученные при физикальном обследовании, также позволяют предположить тот или иной диагноз. Шум трения плевры в сочетании с жалобами на плевритические боли подтверждает наличие только что упомянутых выше заболеваний. Признаки ле-гочной гипертензии свидетельствуют о возможном существовании у пациента первич-ной легочной гипертензии, митрального стеноза, рецидивирующих или хронических тромбоэмболии сосудов легких или синдрома Эйзенменгера. Локализованные свистящие хрипы над крупными долевыми бронхами, как правило, встречаются при таких интра-муральных образованиях, как бронхогенная карцинома или инородное тело. Выявление системных артериовенозных соединений или шума над легочными полями не позволяет исключить синдром Ослера — Рандю — Вебера, сопровождающийся пороками развития артериовенозной системы легких. Выраженная экспираторная обструкция в сочетании с выделением мокроты характерна для бронхита, который может иметь место при лю-бом из указанных выше заболеваний. И в заключение, чрезвычайно важны для поста-новки диагноза результаты рентгенографии грудной клетки. Наличие на рентгено-грамме кольцевых теней подтверждает диагноз бронхоэктатической болезни; уровней воздух — жидкость — абсцесса легкого; объемного образования — центрального или периферического новообразования легкого. Следует отличать собственно объемное образование, вызывающее кровохарканье, от пневмонита, вызванного попаданием кро-ви в расположенные рядом с этим образованием отделы легкого.
Одной из наиболее острых диагностических проблем является установление ло-кализации источника кровотечения у пациента при отсутствии каких-либо изменений при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки. Больной с крово-харканьем, как правило, старается щадить больную сторону, занимая вынужденное положение. В противном случае при изменении положения тела под воздействием силы тяжести кровь будет затекать в непораженные области этого легкого или легкого другой стороны. Больной также может указывать на появление в том или ином месте жгучих глубоких болей, что может помочь в определении локализации кровотечения. При наличии указаний в анамнезе на подобные боли целесообразно выполнить бронхо-скопию. Эта процедура наиболее информативна, если кровотечение необильно. В то же время она едва ли поможет при массивном кровотечении, поскольку в этом случае кровь будет поступать из многих соседних бронхов. Попадание крови в соседние бронхи может привести к заполнению альвеол, вызвать так называемый кровяной пневмонит. Это затрудняет выявление причины кровохарканья при первичной рентге-нографии грудной клетки. Обычно кровяной пневмонит исчезает в течение недели, после чего повторная рентгенография позволяет установить причину кровохарканья.
После сбора анамнеза и физикального обследования диагностический поиск у больного с кровохарканьем может включать исследование или процедуры, которые требуются для постановки точного диагноза. Первым шагом является получение рент-генограммы. Затем обычно выполняют бронхоскопию. Жесткая бронхоскопия позволяет оценить состояние крупных дыхательных путей. Она является в особенности ценной, когда источник кровотечения находится именно в этом участке дыхательной системы, кровохарканье носит массивный характер и может встать вопрос о селективной эн-добронхиальной интубации. Фиброоптическая бронхоскопия (гл. 201) позволяет ви-зуализировать широкий диапазон дыхательных путей, вплоть до таких, диаметр кото-рых составляет несколько миллиметров. Эти эндоскопические методы исследования позволяют получить визуальную картину и цитологическую информацию благодаря воз-можности взя тия биопсии. Поскольку в настоящее время стала доступной непосред-ственная визуализация наиболее отдаленных отделов дыхательных путей, изменились и показания к проведению бронхографии при выяснении причины кровохарканья. Ос-новные показания для проведения бронхографии у таких пациентов следующие: 1) подтвердить наличие локализованных бронхоэктазов, включая секвестрированные доли легкого; 2) исключить генерализованные бронхоэктазы у больного с локализованной формой, которому предполагают проводить хирургическое лечение по поводу повтор-ного кровохарканья или рецидивирующей инфекции. У большинства больных с бронхо-эктазами отсутствуют изменения на рентгенограммах. Если при бронхоскопии у них также не удается получить каких-либо результатов, то бронхография остается един-ственным средством, позволяющим поставить анатомический диагноз бронхоэктазии. Если же при рентгенографии грудной клетки выявлены такие изменения, как кольце-видные тени или «трамвайные линии», то диагноз бронхоэктатической болезни может быть поставлен без помощи бронхографии.
