Диагностика
Если иметь в виду вышеперечисленные причины кашля, то ответы на следующие общие вопросы: является ли кашель острым или хроническим и является ли он продуктивным, т. е. сопровождается выделением мокроты, или непродуктивным, позволят значительно уменьшить число возможных диагнозов.
Данные анамнеза, физикального обследования, результаты рентгенографии грудной клетки, функциональных исследований легких (определение статических ле-гочных объемов и динамических показателей дыхательного цикла), а также анализа мокроты помогают установить специфическую причину кашля. В ряде случаев данные анамнеза позволяют поставить специфический диагноз. Острый кашель может иметь место при вирусной инфекции, например трахеобронхит или пневмонит, или при бак-териальной — бронхопневмония. Кашель, сочетающийся с острым подъемом температуры и осиплостью голоса, обычно наблюдают при вирусном ларинготрахеобронхите. Частой причиной хронического кашля является отекание слизи по задней стенке глотки.
Характер кашля позволяет предположить анатомическую локализацию патологического процесса. «Лающий» кашель может иметь место при вовлечении в процесс надгортанника, в частности при коклюше, вызванном Haemophilus pertussis, у де-тей. Заболевания трахеи или крупных дыхательных путей часто сочетаются с громким и «металлическим» кашлем. Кашель, сопровождающийся генерализованными свистящими хрипами, может быть вызван острым бронхоспазмом. Время появления кашля также по-могает установить его причину. Кашель, возникающий только ночью, указывает на наличие застойной сердечной недостаточности. Кашель, связанный с приемом пищи, предполагает наличие трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диа-фрагмы или дивертикула пищевода. Возникновение кашля при изменении положения те-ла характерно для абсцесса легкого или локализованной бронхоэктазии. Характеристика мокроты или отделяемого, получаемого при кашле, может также помочь при по-становке диагноза: гнилостный характер мокрота имеет при абсцессе легкого; мок-рота с кровью специфична для кровотечения (см. раздел «Кровохарканье»); при оте-ке легких мокрота пенистая, розоватой окраски; густая слизистая мокрота встреча-ется при карциноме альвеолярных клеток; гнойная и (или) обильная мокрота образу-ется при абсцессе легких и бронхоэктазах.
Особенности аускультативных данных, получаемых при физикальном обследовании, позволяют уточнить локализацию патологического процесса. Инспираторный стридор и свистящее дыхание возможны при заболеваниях гортани. Крупнокалиберные влажные хрипы на вдохе и выдохе могут навести на мысль о поражении трахеи и крупных дыхательных путей. Грубые среднепузырчатые хрипы на вдохе позволяют за-подозрить интерстициальный фиброз и (или) интерстициальный отек легких. Напро-тив, нежные крепитирующие хрипы свидетельствуют о заболевании, при котором про-исходит заполнение альвеол жидкостью, таком как пневмонит или отек легких. При-чина кашля может быть выявлена при рентгенографии грудной клетки, во время кото-рой может быть обнаружено внутрилегочное, центральное или периферическое объем-ное образование (гл. 213); процесс, захватывающий альвеолы, пневмонического или непневмонического генеза; ячеистость какого-либо участка легочной ткани или кис-топодобное образование, что бывает при локализованной бронхоэктазии; двусторон-няя прикорневая аденопатия может быть признаков саркоидоза или лимфомы.
Исследование функции легких (гл. 200) также позволяет уточнить диагноз. Выраженная экспираторная обструкция потоку воздуха, что может быть обнаружено при проведении пробы с максимальным выдохом, в сочетании с данными анамнеза о наличии кашля с большим количеством мокроты свидетельствует о том, что, кроме других причин, у больного имеется выраженный бронхит. Уменьшение объемов легких при их статическом определении указывает на рестриктивный тип имеющегося заболе-вания легких. Уменьшение легочных объемов может наступать в результате патологии грудной клетки, плевры, альвеол и интерстициальной ткани. В конечном итоге тща-тельный анализ отделяемой мокроты может быть более информативен, чем рассказ па-циента. При этом отмечают, является ли мокрота жидкой или вязкой, гнойной, плохо пахнущей, окрашенной кровью, скудной или обильной. При пневмококковой пневмонии мокрота имеет ржавый цвет, при пневмонии, вызванной клебсиеллой, она напоминает смородиновое желе. Окраска по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком ок-рашивании, могут выявить бактериальную, грибковую или микоплазменную природу за-болевания. Цитологическое исследование мокроты позволяет диагностировать новооб-разования легких.
При описании такого симптома, как кашель, следует подчеркнуть следующее. Во-первых, если на кашель жалуется курильщик, то очень часто этому не придается значение или уделяется мало внимания. В то же время при любом изменении свойств или характера хронического кашля курильщика следует немедленно провести обследо-вание, уделяя особое внимание диагностике бронхогенного рака легкого. Во-вторых, женщины в отличие от мужчин чаще проглатывают мокроту, а не отхаркивают ее. Эта особенность может привести к неправильному заключению о том,. что у женщин ка-шель, как правило, носит навязчивый и непродуктивный характер.
